Novellierung des Apothekengesetzes / Disease Management Programme / Liberalisierung im Apothekenbereich bevorstehend: Neue Optionen für die Krankenhausapotheke!

Zwei Regelungswerke traten im Sommer 2002 in Kraft, die interessante Auswirkungen auf die Krankenhausapotheke haben. Und im Koalitionsvertrag der neuen Regierung finden sich Andeutungen für weitere Liberalisierungen.

1. Apothekengesetz:

Am 21.06.2002 stimmte der Bundesrat der Novellierung des Apothekengesetzes zu. Einen Tag nach der Verkündigung im Bundesgesetzblatt (BGBL I Nr. 60/3352) sind die Änderungen am 28.08.2002 geltendes Recht geworden. Eine über mehrere Legislaturperioden andauernde höchst kontroverse Diskussion hat damit ihren vorläufigen Abschluss gefunden.

Hintergründe der Novelle:

• Die Einführung der 2. Stufe der Pflegeversicherung führte in einigen Ländern zur Umwandlung von Krankenhausbetten oder Betten in gleichgestellten Einrichtungen in stationäre Pflegebetten. Sie waren dadurch aus der Versorgung nach § 14 Apothekengesetz herausgefallen, eine sachgerechte Kontrolle solcher Arzneibestände durch Apotheker war nicht mehr sichergestellt.
• Die erheblichen Kosten der Krankenkassen für Arzneimittel im Pflegebereich waren ein weiterer Anlass für die Gesetzesänderung, da eine vertragliche Regelung zwischen Heimträgern und Apotheken (öffentliche oder Krankenhausapotheken ) mit dem Ziel einer kostengünstigeren und verbesserten Arzneimittelversorgung nach der alten Gesetzeslage nicht möglich war.
• Gleichzeitig sollten entsprechende Regelungen die Arzneimittelversorgung der Rettungsdienste qualitativ verbessern und kostengünstiger gestalten.

2. Disease Management Programme:

In der 4. Änderungsverordnung zur Risikostruktur-Ausgleichsverordnung, die am 1. Juli 2002 in Kraft getreten ist, hat das Bundesministerium für Gesundheit Diabetes mellitus Typ 2 und Brustkrebs als chronische Krankheiten festgelegt, für die die Krankenkassen strukturierte Behandlungsprogramme, die sog. DMPs = Disease Management Programme, entwickeln können, und deren Durchführung über den RSA finanziell gefördert wird. Zugleich sind in dieser Verordnung die Anforderungen geregelt, die diese Programme erfüllen müssen, um durch das Bundesversicherungsamt zugelassen zu werden. Diese Zulassung ist Voraussetzung dafür, dass die Programme über eine gesonderte Berücksichtigung der eingeschriebenen Versicherten im RSA finanziell begünstigt werden können. Die Verordnung ist am 29. Juni im Bundesgesetzblatt veröffentlicht worden (BGBl. I S. 2286).

Anlage 1 (zu §§ 28b bis 28g) Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 2

Anlage 3 (zu §§ 28b bis 28g) Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Brustkrebs

Die Empfehlungen für die Anforderungskriterien für DMPs für Diabetes mellitus Typ 1, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen und koronare Herzkrankheit stehen noch aus. Der Ausschuss setzt seine Arbeit hieran fort. Sobald die entsprechenden Empfehlungen vorliegen, so teilt das BMG mit, werden im Rahmen einer weiteren Rechtsverordnung die Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme auch für diese Krankheiten festgelegt.

Neue Betätigungsfelder für die Krankenhausapotheke:

1. Zytostatika als Auftragsherstellung für Dritte

Nach der Neuregelung des § 11 Abs. 3 Apothekengesetz sind die Krankenhausapotheken und auch entsprechend befähigte öffentliche Apotheken befugt, für dritte Apotheken im Auftrag Zytostatika herzustellen und zwar sowohl für eine Krankenhausapotheke als auch für eine öffentliche Apotheke. Die bisher nur unter den engen Bedingungen einer „kollegialen Aushilfe“ mögliche Auftragsherstellung wird damit generell erlaubt und eröffnet den in der Regel spezialisiert arbeitenden Krankenhausapothekern ein zusätzliches Betätigungsfeld.

Im Falle der Auftragsherstellung ist es unerheblich, ob die herstellende (auftragnehmende) Apotheke öffentliche, krankenhausversorgende oder Krankenhausapotheke ist, entscheidend ist die entsprechende Befähigung zur Herstellung von Zytostatika. Die Auftragsherstellung ist keine „ Versorgung“ im Sinne § 14 ApothekerG, folglich gelten auch nicht die Restriktionen dieser Vorschrift, weder ist der Abschluß eines Versorgungsvertrages erforderlich, noch gilt die räumliche Lieferbeschränkung auf denselben Kreis oder Nachbarkreis des § 14 V Satz 1 ApothekerG.

Während die Abgabepreise gegenüber dem Patienten nach der Arzneimittelpreisverordnung zu bestimmen sind, kann und wird der Preis für die Auftragsherstellung frei zu bilden sein. Der Wettbewerb mit anderen Anbietern (öffentliche Apotheken und krankenhausversorgende Apotheken) wird zeigen, ob die Krankenhausapotheken in der Lage sind, die eingeräumten Optionen zu nutzen und eine zusätzliche nachhaltige Einnahmequelle für die Apotheke zu sichern bzw. vorhandene personelle, räumliche und apparative Kapazitäten auszunutzen.

Freie Preisbildung in der Auftragsherstellung!

Zu Recht hat der Bundesrat in einem umfangreichen Beschluss am 21.05.2002 die Bundesregierung aufgefordert, die noch erforderlichen Klarstellungen und Folgeregelungen bezüglich der Auftragsherstellung kurzfristig zu treffen, insbesondere bezüglich der

- Vertriebsfähigkeit
- Sicherstellung der Qualität der Herstellung
- Haftung der Auftragshersteller gegenüber dem Patienten.

Unser Hinweis: Krankenhäuser mit Zytostatikalabor können zur besseren Auslastung freie Herstellungskapazitäten anbieten. Wir können ihnen helfen, den regionalen Markt zu untersuchen: Option 1: Herstellungsaufträge für andere Krankenhausapotheken Option 2: Herstellungsaufträge für öffentliche Apotheken Option 3: Schließung des eigenen Zytostatikalabors und Einkauf / Belieferung durch eine andere Herstellungsapotheke. Eine sorgfältige Analyse führt zu erheblichen Kosten- und Erlösvorteilen.

2. Übergangsversorgung: Arzneimittelversorgung auch für ambulante Patienten

Nach der Novelle des § 14 Abs. 4 Apothekengesetz obliegt jetzt der Krankenhausapotheke die Versorgung mit Arzneimitteln von stationär, teilstationär, vor- und nachstationär behandelten Patienten sowie ambulant operierten und mit sonstigen stationsersetzenden Eingriffen behandelten Patienten sowie von ambulant behandelten Patienten nach §§ 116 – 119 SGB V mit Arzneimitteln zur unmittelbaren Anwendung und von Beschäftigten im Krankenhaus.

Hier erfolgte die Kompetenzerweiterung der Krankenhausapotheke auf die Versorgung von Patienten mit stationsersetzenden Eingriffen und auf alle Ambulanzen des Krankenhauses (Ermächtigungsambulanzen sind ausdrücklich eingeschlossen) mit Arzneimitteln, die dort appliziert werden. Die Ambulanzversorgung gehört damit zum Versorgungsauftrag der Krankenhausapotheke. Insbesondere besteht keine Einschränkung auf bestimmte Arzneimittelgruppen.

Unser Hinweis: Wir können Sie bei der Prüfung unterstützen, ob sich durch eine Umstellung der in der Novelle des § 14 IV ApothekenG genannten Einheiten auf die Versorgung durch ihre Apotheke Einsparungen realisieren lassen.

Alle Arzneimittel für die Ambulanzen, auch Zytostatika, können geliefert werden

Allerdings sind im Krankenhaus niedergelassene Ärzte nicht eingeschlossen.

Bei Entlassung aus der ambulanten und stationären Behandlung im Krankenhaus jedoch darf den Patienten die zur Behandlung an Wochenenden oder Feiertagen erforderliche Medikamentenmenge mitgegeben werden. Die Formulierung des Gesetzes lässt vermuten, dass es hier ausschließlich um Kostenersparnis im Arzneimittelbereich geht, denn „ dem Patienten darf die zur Überbrückung (des Wochenendes) erforderliche Menge an Arzneimitteln aus den Beständen der Krankenhausapotheke mitgegeben werden“ § 14 IV 4 Satz 3 ApothekerG.

Unser Hinweis: Im eigenen Interesse wird jedes Krankenhaus Sorge zu tragen haben, dass diese Regelung dem Wortlaut entsprechend eher restriktiv ausgelegt wird. Achtung: Erst im Rahmen einer integrierten Versorgung mit übersektoriellem Budget können daraus Kostenersparnisse auch für die Leistungserbringer resultieren. Hierzu können Sie von uns gern mehr erfahren.

3. Versorgungsverträge möglich mit Rettungsdiensten und Kur- und Spezialeinrichtungen

Mit der Änderung des § 14 Abs. 6 ApothekenG werden

• die Träger und Durchführenden der Rettungsdienste

und

• Kur- und Spezialeinrichtungen, die der Gesundheitsvorsorge oder der medizinischen und beruflichen Rehabilitation dienen, Krankenhäusern gleichgestellt.

Dies hat die Folge, dass Krankenhausapotheken mit diesen Einrichtungen Versorgungsverträge abschließen können.

Diese Einrichtungen können dann einen Versorgungsvertrag mit der Krankenhausapotheke schließen, wenn sie

• neben der Behandlung auch Unterkunft und Verpflegung bieten
• unter ständiger hauptberuflicher ärztlicher Leitung stehen
• insgesamt mindestens 40 vom Hundert der jährlichen Leistungen für Patienten der öffentlich-rechtlichen Leistungsträger ( oder gleichgestellten ) erbringen.

Auch in diesem Feld wird sich zeigen, ob die Krankenhausapotheken durch geschickte Positionierung in der Lage sind, die Möglichkeiten der Gesetzesnovelle zu nutzen und konkurrenzfähige Wettbewerber gegenüber öffentlichen Apotheken zu sein.

Unser Hinweis: Wir können für Sie prüfen, welche Einrichtungen im Umfeld versorgt werden können und ob dies wirtschaftlich durch die Krankenhausapotheke angeboten werden kann. Prinzipiell ist eine erhebliche Ausweitung des bisherigen Leistungsumfangs möglich.

4. Leider: Keine Versorgung der Bewohner von Heimen

Nach dem Willen des Gesetzgebers soll die Arzneimittelsicherheit in Heimen durch vertragliche Regelungen erhöht werden. Der schon verabschiedete aber erst am 28.8.2003 n Kraft tretende neue § 12 a des Apothekengesetzes erlaubt Apothekern Heimbewohner, die aufgrund ihrer körperlichen und geistigen Verfassung nicht in der Lage sind selbstständig eine Apotheke aufzusuchen, dann mit Arzneimitteln zu beliefern, wenn über die Liefermodalitäten ein Vertrag mit dem Heimträger geschlossen wurde. Von der Versorgung dieser Heime sind Krankenhausapotheken weiterhin ausgeschlossen.

5. Disease Management Programme: Paketpreisoptionen durch Krankenhäuser

Die bisherige Diskussion anlässlich der Einführung der DMPs konzentriert sich auf die Frage von Vertragsschlüssen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen sowie Drittanbietern, wie Medvantis, GesundheitScout, Innovacare etc. Dabei zeigte sich, dass die Krankenkassen zunächst vor allem auf eine hohe Einschreibequote ihrer Versicherten in die DMPs achten. Hierfür erscheinen ihnen die niedergelassenen Ärzte und ihre KVen als die geeignetsten Partner. Diese Aufmerksamkeit auf der Einschreibequote erklärt sich aus der Besonderheit der Verknüpfung der DMPs mit der Erstattung der jeweiligen durchschnittlichen Gesamtkosten der Versicherten in den RSA-Gruppen und der eigenen Bildung von DMP-spezifischen RSA-Gruppen.

Im Endeffekt führt diese Regelung dazu, dass Krankenkassen, die eine höhere Einschreibequote haben, einen relativen Vorteil gegenüber ihren Wettbewerbern erhalten. Einen weiteren Vorteil erhalten Krankenkassen, wenn ihre durchschnittlichen Kosten für ihre DMP-eingeschriebenen Versicherten niedriger sind als die ihrer Wettbewerber. Im Ergebnis könnten sie insofern zweimal Vorteile für sich generieren.

Krankenhäuser können in Kombination mit ihrer Krankenhausapotheke hier Krankenkassen unter bestimmten Bedingungen Vorteile anbieten:

1. Insbesondere bei dem Thema Brustkrebs können Krankenhäuser eine wichtige Rolle spielen bei der Frage der Einschreibung der Versicherten. Nach unseren Erfahrungen und nach Rücksprache mit einigen Niedergelassenen und Krankenhausärzten ist davon auszugehen, dass heute zu ca. 70-80 % der Patientinnen die Diagnose Brustkrebs und OP-Bedürftigkeit im Krankenhaus erfahren, wo dann auch gleich der OP-Termin gemacht wird. Eigentlich müsste von da aus zwar eine Wiedervorstellung beim Gynäkologen erfolgen, diese wird aber in der Regel durch eine telefonische Mitteilung und die Bitte um Zustellung einer Einweisung vereinfacht. Da die Einschreibung erst nach der Diagnoseerstellung (aufgrund des Interesses der Kassen an einer Einbeziehung der Kosten aber vor dem OP-Termin) erfolgen sollte, bietet es sich bei dem Brustkrebs-CA an, die Einschreibung der neu auftretenden Erkrankungen auch im Krankenhaus vorzunehmen.
2. Für die Chemotherapie nach einer Tumoroperation bietet es sich für die Krankenkassen an, zur Kosteneinsparung mit einem Krankenhaus eine Pauschalvereinbarung für z.B. eine bestimmte Zahl von Behandlungszyklen auszumachen statt die Preise einer öffentlichen Apotheke zu bezahlen. Hierzu ist allerdings im Vorwege eine Analyse der verwendeten Therapieschemata und der Alternativen durchzuführen. Ähnliches wäre denkbar auch bei anderen aufwändigen Medikationen im Rahmen der schon festgelegten DMPs bzw. der noch anstehenden wie Diabetes Typ1 und COPD.

Achtung: Zur Zeit versuchen die Spitzenverbände der Krankenkassen durch Einwirkung auf die neue (alte) Bundesregierung, die Genehmigung für eine Versandbelieferung der Patienten im Rahmen von DMP-Programmen zu erhalten. Inwiefern eine derartige Option auch für Krankenhausapotheken möglich wird und inwieweit Krankenhausapotheken sich für eine Öffnung des Versandmarktes wappnen sollten, bedarf einer Betrachtung jeweils im konkreten Einzelfall.

Unser Hinweis: Wir können Sie zur Konkretisierung dieser Überlegungen in Verbindung mit Vertragsschlüssen zu Disease Management Programmen gerne unterstützen. Wir sind dazu zur Zeit mit Krankenhäusern an der Vorbereitung.

3. Weitere Liberalisierung im Apothekenbereich bevorstehend:

Auszüge aus dem Koalitionsvertrag zwischen SPD und Bündnis 90/DIE GRÜNEN:

Die Arzneimittelversorgung wird liberalisiert ... Wir werden die Systeme der integrierten Versorgung stärken, eine bessere Abstimmung zwischen stationärem, teilstationärem und ambulantem Bereich ermöglichen und das Honorar- bzw. Entgeltsystem entsprechend ausrichten ...

Mit der nächsten Gesundheitsreform in 2003/2004 sind eine Reihe von Liberalisierungen im Apothekenbereich zu erwarten. Wir erwarten u.a.

eine Aufhebung des Mehrbesitzverbots bei öffentlichen Apotheken

eine Zulassung von Apotheken-Versandhandel

eine Zulassung der Versandoption und der Beratungsoption über Telefon auch für Krankenhausapotheken

eine Öffnung der Krankenhausapotheken für die Belieferung im Rahmen der Integrierten Versorgung

eine Öffnung der räumlichen Versorgungsmöglichkeiten von Krankenhausapotheken (Wegfall auf die Begrenzung auf die nächsten Landkreise)

Unser Hinweis: Die nächsten Jahre werden eine Reihe von Veränderungen bringen. Lassen Sie uns heute mit Ihnen ein zukunftssicheres Konzept für Ihre Krankenhausapotheke erarbeiten. Eine Reihe von Optionen müssen dazu beleuchtet werden – von eigenständiger Vergrößerung incl. technologischer Umstellung über Kooperationsformen mit Dritten und gesellschaftlichen Beteiligungen bis hin zur Aufgabe des eigenen Betriebs aber sicheren Belieferungsverträgen mit Erfolgsteilungen.

Kontakt: Apotheker Helmut Hildebrandt Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.