„Selten so viel mitgenommen“ – 100 Teilnehmer beim „Konsil im Park": Integrierte Versorgung auf dem ersten Prüfstand

Vertreter von Krankenkassen und Krankenhäusern, Ärzte, Apotheker aber auch Industrie, Finanzkreise und Wissenschaft unterzogen auf dem „Konsil im Park“ die Integrierte Versorgung einer ersten kritischen Überprüfung. Das umfangreiche, dicht gepackte und anspruchvolle Programm am 11. Juni 2004 bot tatsächlich kurze Impulsreferate mit anschließender Plenardiskussion und vertiefender Debatte in Tischkreisen, die sorgsam Teilnehmer aus den unterschiedlichen Sektoren des Gesundheitssystems „zusammengesetzt“ hatte.

Resonanz: „Wir haben ganz viel positive Rückmeldung bekommen, offensichtlich kamen die vorgetragenen Inhalte und das auf sehr intensive Diskussion angelegte Format der Tagung bestens an.“, so Helmut Hildebrandt, der als Veranstalter und Moderator sogar Wartelisten für die Teilnahme hatte anlegen müssen.

Im Plenum und an den Gesprächstischen gab es einerseits Lob für den Gesetzgeber, andererseits aber auch Kritik daran, dass durch den Gesetzestext jetzt auch eigentlich nicht unter § 140 vorgesehene Vertragsvarianten (kleine Komplexpauschalen etc.) möglich geworden sind. Insgesamt wurde die Erwartung ausgesprochen, dass durch Erfahrungsgewinn auch der Mut zu zunehmend anspruchsvolleren und komplexeren Vereinbarungen wächst.

Stimuliert hat das Beispiel der Bundesknappschaft, die von durchschnittlich 10% Einsparungen berichtet.Die Teilnahme von Vertretern der amerikanischen Disease Management Association und einem führenden US -Managed Care Unternehmen (Sutter Health) ermöglichte auch den Erfahrungsaustausch mit marktorientierten Systemen. Die Patientenvertretungsseite wies auf die Wichtigkeit der Patientensouveränität hin und begrüßt mehr Experimente. Für die GKV könnten regionale Budgetgarantiemodelle wichtiges Element der Sicherung vor Kostensteigerung werden. Sorgen bereitet die zunächst vorhandene Befristung der Regelungen bis 2006, die u.a. die Chancen auf Einbindung von Fremdkapital verhindert. Auch der nicht geringe Entwicklungs- und Vertragsaufwand zur Realisierung von Integrierter Versorgung ist als Hürde zu erkennen. Als positives Signal stellte Helmut Hildebrandt während der Veranstaltung eine neue IV-Managementgesellschaft vor, die insbesondere auf anspruchsvollere Vollversorgungsverträge ausgerichtet ist – die OptiMedis AG.

Nach unserem Eindruck lässt die kritische Analyse der Integrierten Versorgung auf dem „Konsil im Park“ folgendes Fazit zu:

Mit der Option zu Verträgen der Integrierten Versorgung besteht erstmals die realistische Chance, die starren sektoralen Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu überwinden. Berücksichtigt man die kurze Vorlaufzeit der Gesetzesänderung, dann sind die Vertragsverhandlungen und -abschlüsse rasch zustande gekommen. Durch zunehmend anspruchsvollere und komplexere Vereinbarungen ist ein Lern- und Vertrauensgewinn der Beteiligten zu erwarten. Qualitätsvereinbarungen sichern unmittelbar die Patienteninteressen. Es ist erkennbar, dass der Umfang der Integrierten Versorgung weit über die Startquote von 1% der Teilbudgets wachsen wird. Die Intelligenz im System wird endlich für einen prozessorientierten Behandlungsablauf eingesetzt, verknüpft mit ökonomischen Anreizen. Die 70 bereits im ersten halben Jahr bekannt gewordenen Verträge zeigen, dass Niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser diese Chance erkannt haben

Pressestimmen:

Ärzteblatt Heft 26 vom 25.06.2004: "Integrierte Versorgung: Viele Varianten scheinen möglich"

KlinikMarkt inside Nr. 12/2004 vom 21.06.2004: "Wie schnell ist nichts passiert?"

CAREkonkret Nr. 27/2004 vom 02.07.2004: "Integrierte Versorgung: Kassen stellen höhere Ansprüche an Verträge"

Nachfolgend finden Sie die Präsentationen incl. Kurzvita der Referenten (als pdf-Dateien zum Download) sowie einige Statements zur Integrierten Versorgung von Referenten und Teilnehmern des „Konsil im Park“:

Name, Funktion, Firma/Einrichtung	Präsentation und Kurzvita
Helmut Hildebrandt, Geschäftsführer Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH, Hamburg
Karl-Heinz Schönbach, Abteilungsleiter Verträge, Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen
Dr. Werner Gerdelmann, Vorstandsmitglied, VdAK, Arbeiter-Ersatzkassenverband e.V., Siegburg
Franz Knieps, Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (war nicht persönlich anwesend, hat allerdings ein schriftliches Statement eingereicht)
Prof. Dr. Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen, Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement
Johann-Magnus von Stackelberg, Geschäftsführer des Geschäftsbereichs Gesundheit, AOK-Bundesverband, Bonn
Dr. Ellis Huber, Vorstand Securvita BKK, Hamburg
Dr. Nick Schulze-Solce, Director Corporate Affairs, Lilly Pharma Holding GmbH, Bad Homburg
Prof. Dr. Klaus-Dieter Kossow, Aufsichtsratsvorsitzender OptiMedis AG, Hamburg
Peter Reuschel, Geschäftsführer InterComponentWare AG, Walldorf
Dr. Antonio Medina, Seniorconsultant Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH und Hausarzt, Hamburg
Dr. Rötger von Dellinghausen, Geschäftsführer, Apothekerverband, Münster
Dr. Veit Wambach, Vorstandsvorsitzender Praxisnetz Nürnberg-Nord, Nürnberg
Christoph Kranich, Leiter der Fachabteilung Gesundheitsdienstleistungen, Verbraucherzentrale Hamburg
Warren Todd, Executive Director, Disease Management Association of America, Washington, USA
Thom Rasche, Venture Partner, Venture Advisor Earlybird, Hamburg
Christiane Vössing, Dezernat für Integrierte Versorgung und Knappschaftsärzte, Bundesknappschaft-Hauptverwaltung, Bochum
Dr. Rudolf Hartwig, Geschäftsführer, Alfried Krupp Krankenhaus, Essen
Dr. Richard Kollisch, Geschäftsführer, Die Vitalen - rehavital Gesundheitsservice GmbH, Hamburg
Oliver Martini, Cordis GmbH, Geschäftsbereich Kardiologie, Haan
Berthold Müller, Geschäftsführer Alphamed Klinik GmbH & Co. KG MediClin AG, Offenburg
Dr. Uwe Preusker, Herausgeber von "KlinikMarkt inside", Finnland, und Vorstand Preusker Health Care Ltd OY
Nikolaus Schmitt, Abteilungsleiter - "PRO INTEGRA MED", Barmer Ersatzkasse, Wuppertal
Dr. Ian Leverton, Vice President, Clinical Integration, Sutter Health, Kalifornien, USA
Robert Reed, Senior Vice President & Chief Financial Officer, Sutter Health, Kalifornien, USA
Dr. Jan E. Friske, Account Manager, WestLB AG, Corporate Finance Life Science&Chemicals, Düsseldorf
Gesamtdokument mit allen Unterlagen (pdf, ca. 5,5 MB)

Helmut Hildebrandt

Wenn man erreichen möchte, dass die Intelligenz der Leistungsanbieter sich an der Einrichtung integrierter Versorgungsmodelle beteiligt, dann muss man dafür Sorge tragen, dass die Intelligenz der Leistungsanbieter sich auch wirtschaftlich rechnet, sonst bekommt man kein stabiles System. Man hat mit der neuen Gesetzgebung einen sehr großen Raum von Möglichkeiten gewonnen, und wir können hier – grob gesprochen – derzeit vier abgestufte IV-Modelle erkennen: a) Umgewandelte Strukturverträge, b) Komplexpauschalen mit Gewährleistung, c) Case Management Verträge und d) Budgetverantwortung. Wirtschaftlich sind die Verträge mit (mehr oder weniger) Budgetverantwortung die interessantesten Verträge, allerdings stellen sie auch die größten Herausforderungen an das Management und die Vertragsentwicklung. Die Möglichkeiten des Gesetzes sind für derartige Verträge aber noch bei weitem nicht genutzt, während bei den einfacheren Varianten inzwischen eine ganze Menge an vertraglicher Kreativität entwickelt worden ist. Während früher eher die Arztnetze die Treiber für Vertragsmodelle waren, sind jetzt in einem viel größeren Maß die Krankenhäuser aktiv. Auch die Krankenkassen haben dazu gelernt. Zur Zeit könnte man eher von einem strategischen Nachteil der niedergelassenen Ärzte sprechen: Durch die fehlende Herausrechnungsmöglichkeit der Vergütung der Ärzte aus der Gesamtvergütung haben diese insbesondere bei indikationsbezogenen Projekten einen Nachteil gegenüber den Krankenhäusern. Mit anderen Worten: Wer sich jetzt nicht die Fähigkeit zu Direktverträgen mit Krankenkassen erarbeitet, wird erleben, dass seine Konkurrenten an ihm vorbei bevorzugte Vertragspartnerschaften in einem wachsenden Volumen entwickeln, während er im Rahmen der Kollektivverträge nur noch um das künftig langsam geringer werdende Volumen der Regelversorgung kämpft.

Karl-Heinz Schönbach

Ist die integrierte Versorgung vielleicht eine Kopfgeburt? Auch Kopfgeburten können ja zu früh kommen, und über ein „sozialverträgliches Frühableben“ müsste dann eventuell nachgedacht werden. Tatsächlich denke ich, dass wir dabei sind, an diesem „sozialverträglichen Frühableben“ zu arbeiten, denn wenn wir so weiter machen, Verträge mit geringem Integrationsgrad in die Welt zu setzen, dann werden wir politisch sehr schnell abgepfiffen. Mein Appell ist, mit diesen quick-and-dirty-Verträgen aufzuhören.

Ich glaube vielmehr, dass Verträge mit höherem Integrationsgrad mit lokaler Ausrichtung an lokalen Gesundheitsmärkten zustande kommen müssen. Und wir werden an der Stelle auch investieren, um Beispiele zu setzen, die später multiplizierbar sind. Flächenverträge haben derzeit überhaupt keine Chance, aber indikationsgetriebene Verträge können ein guter Einstieg sein, sie müssen dann jedoch mehrere Indikationen regional mit Partnern entwickeln. Das Ziel ist nicht, irgendwelche Verträge zu haben, sonder das Ziel ist, auf der Anbieterseite Unternehmensstrukturen zu fördern und zu erzeugen, die längerfristig eine Integrierte Versorgung im postindustriellen Sinne ermöglichen können. Und hier müssen wir in drei Jahren regional Substanzielles zustande bringen, sonst ist der Beleg erbracht, dass wir gesundheitspolitisch nichts auf die Reihe bekommen.

Dr. Werner Gerdelmann

Man sollte bei dem Thema Integrierte Versorgung nicht vergessen, dass der Gesetzgeber einen gewaltigen Schritt gemacht hat. Ich hätte mir nicht vorgestellt, dass uns als Krankenkassen so viele Gestaltungsmöglichkeiten eingeräumt werden. Es ist ein echter Forstschritt, dass es Möglichkeiten zu integrierten Versorgungsverträgen gibt, ohne dass die KVen daran beteiligt sind. Sehr zu loben ist auch, dass der Gesetzgeber einen Weg gefunden hat, der eine quasi automatische Finanzierung ermöglicht. Wenn wir aber wirklich integrierte Versorgung wollen, und das auch mit einem Niveau, das diese Versorgungsform weiterbringt, dann braucht das Zeit, denn hier sind – anders als bei den Ärztenetzwerken -Verträge erforderlich, die im einzelnen medizinische, organisatorische und wirtschaftliche Prozesse festlegen.

Wir sind aber natürlich längst noch nicht am Ziel. Es gibt inzwischen tatsächlich eine große Vielfalt von Verträgen, aber wir waren eigentlich davon ausgegangen, dass es bald einen Austausch von Verträgen geben wird. Das ist jedoch nicht der Fall, auch weil diese Verträge nicht bekannt werden. Positiv ist die Vielfalt der Verträge, aber der ganz große Zug ist noch nicht abgefahren. Nach wie vor sind die Verträge in ihrem Zuschnitt noch sehr begrenzt und zufällig. Die ganz großen Stufen in der Umsetzung der integrierten Versorgung haben wir noch vor uns, und zwar wenn es um die Kürzungen geht.

Wir müssen uns in Zukunft überlegen, wie wir eine Verbreiterung der Intergrierten Versorgung erreichen und aus der Vielzahl von Einzelverträgen herauskommen. Ziel wäre es, zu großflächigen und über weite Indikationsgebiete hinausreichenden IV-Veträgen zu kommen. Ich kenne dafür aber noch keine Ansätze und ich habe vor allem den Eindruck, dass wir hier auf der Seite der Leistungsanbieter noch nicht ausreichend vorbereitet sind. Der Zug wird aber erst dann richtig ins Rollen kommen, wenn es zu Kürzungen kommt, die zu Gunsten von IV-Modellen bisherige Versorgungsmodelle bestrafen.

Franz Knieps

In der integrierten Versorgung sollen Patientinnen und Patienten gerade an den Schnittstellen zwischen stationärer und ambulanter Behandlung oder beim Übergang in Rehabilitationsmaßnahmen Hilfen angeboten werden, dass sie für „ihren“ Krankheitsverlauf den richtigen Ansprechpartner unter den Leistungserbringern finden. Der Gesetzgeber war bestrebt, im Rahmen der Beschlussfassung zum GKV-Modernisierungsgesetz „seine Hausaufgaben zu machen“. Er hat die sozialrechtlichen Grundlagen für die integrierte Versorgung weiter entwickelt. Der Abschluss von Verträgen zur integrierten Versorgung wurde erleichtert. So ist jetzt vorgesehen, dass Krankenkassen und Leistungserbringer autonom Verträge zur integrierten Versorgung abschließen können und Mitsprache und Mitwirkungsrechte Dritter und damit Einflussmöglichkeiten der „Kartelle“ bei der Ausgestaltung der Verträge entfallen. Neben rechtlichen Defiziten gibt es leider auch enorme faktische Schwierigkeiten, um die Hemmschwelle zu überwinden, dass sich Leistungserbringer für eine integrierte Versorgung aufgrund von einzelvertraglichen Absprachen mit Krankenkassen oder deren Verbänden bereit finden. Die reale Gründung oder virtuelle Vernetzung eines Trägers der integrierten Versorgung, bei dem „unter einem Dach“ oder „auf einer Plattform“ verschiedene medizinische Disziplinen oder verschiedene Leistungssektoren zur koordinierten Behandlung von Patienten in Absprache und Zusammenarbeit zusammenfinden, bedarf eines überaus hohen Aufwands. Neben den finanziellen Mitteln sind unausweichlich sächliche, aber auch intellektuelle „Investitionsleistungen“ erforderlich, um einen Träger der integrierten Versorgung auf Dauer überlebensfähig zu errichten und seine Angebotspalette so plausibel auszugestalten, dass Krankenkassen und ihre Verbände von der Güte und dem Wert des jeweiligen Angebots langfristig zu überzeugen sind. Interessierte Leistungserbringer müssen sich einfügen in ein Team. Sie bestimmen nicht mehr autonom über ihre Tätigkeit. Insofern macht eine integrierte Versorgung Verzicht auf formelle, nicht unbedingt inhaltliche Autonomie unausweichlich.

Wenn man über integrierte Versorgung redet, muss man sich eines ganz deutlich machen: Bei der integrierten Versorgung geht es um nicht weniger als darum, neben das mehr als 100 Jahre bestehende Versorgungssystem alter Art neue pluralistische Ansätze zu ermöglichen, in der eher bessere, effektive und ressourcenschonende Formen der Versorgung der Versicherten initiiert werden. Dies ist ein ehrgeiziges Projekt.
(Auszug aus einem schriftlichen Statement)

Prof. Dr. Jürgen Wasem

Im Moment dominieren die eher kurzfristig orientierten Modelle, langfristige Modelle, die erst in größeren zeitlichen Dimensionen Ressourcen einsparen, sind bislang wenig auf den Weg gebracht. Außerdem beobachten wir Elemente von Preisdumping, während Ansätze, bei denen es wirklich darum geht, durch besseres Schnittstellenmanagement Ressourcen einzusparen, weniger prominent sind. Es ist sicherlich eine Lücke, die wir stärker noch als in der Vergangenheit spüren werden, dass die Reha nur teilweise dabei ist, wegen der Finanzierungszuständigkeit der Rentenversicherung. Und aus meiner Sicht ist es ein zentrales Problem, dass wir die Pflege nicht mit dabei haben. Darüber hinaus haben wir eine sehr ambivalente Situation mit dem so genannten dritten Budget, also dem 1%-Budget. Wir werden uns hier sehr gut überlegen müssen, wie es danach eigentlich weitergehen soll. Mittelfristig kommen wir nicht darum herum, an wirklichen Bereinigungssystematiken zu arbeiten, weil es nicht sein kann, dass wir durch einen pauschalen Budgetabzug in eine Situation kommen, bei der Hausärzte integrierte Versorgung von Fachärzten finanzieren, mit der sie überhaupt nichts zu tun haben, und umgekehrt.

Die Kassen werden auf jeden Fall zu den Playern gehören, und ich glaube, dass die Situation im übrigen sehr stark krankenhaus-getrieben sein wird. Ich würde mir allerdings wünschen, es gäbe Unternehmer neuen Typs, die wir bislang noch gar nicht kennen. Aber ich habe die Hoffnung, dass es Management-Gesellschaften geben wird, die selber keine Leistungserbringer sind, aber Konzepte entwickeln, Evaluationen machen, Managementformen kreieren, die es so auch erst in zarten Ansätzen gibt.

Johann-Magnus von Stackelberg

Es sollte nicht vergessen werden, dass Integrierte Versorgung auch außerhalb des § 140 möglich ist. Es ist zudem ein deutlicher Widerspruch, wenn der Gesetzgeber immer mehr Vertragskompetenz von uns Kassen fordert und uns mehr Vertragshoheit zubilligt, zum anderen aber die Verwaltungsausgaben der Kassen budgetiert werden können. Meine Befürchtung ist, dass diejenigen, die jetzt gegen die Verwaltungskosten der Kassen zu Felde zielen, eine letztlich lähmende Regulierungsbehörde wie das Bundesversicherungsamt für die DMP erzeugen. Schon der relativ einfache IV-Vertrag beispielsweise zur Hüfte löst sehr komplexe Fragen aus, die für weitere IV-Verträge wichtig sind. Wer den Traum hegt, Vollverträge für die gesamt Bevölkerung flächendeckend aufzubauen, lebt in Wolkenkuckucksheim. Letztlich ist auch die Evaluierungszeit von drei Jahres viel zu kurz, um die Renditeentwicklung absehen zu können. Was sich in einem Zeitraum von drei Jahren rechnet, ist so offensichtlich, dass man es schon immer hätte implementieren können. Im übrigen mahne ich zu Geduld mit den Kassen: Für 1% kriegen sie nicht den großen Wurf!

Dr. Ellis Huber

Das GKV-Modernisierungsgesetz gibt den Akteuren endlich Freiheiten Integrierte Versorgung tatsächlich umzusetzen. Bis jetzt ist allerdings kein echtes Integrationsprojekt in Deutschland wirklich zustande gekommen, sondern nur Modelle mit integrativen Komplexpauschalen. Ich gehe davon aus, dass die stille Revolution im Gesundheitswesen erst dann beginnt, wenn an irgendeiner Stelle der Republik Ärzte oder Krankenkassen den Mut haben, das gesamte Budget von 10- bis 20.000 Versicherten mit einem schlanken Management und einer völlig neuen Honorar- und Organisationsstruktur in eigener Verantwortung zu verwalten. Das Prosper-Modell der Bundesknappschaft zeigt ja, dass Integrierte Versorgung sofort erfolgreich ist, wenn die bisherigen Strukturen zwischen Kassen und Leistungserbringern radikal über Bord geworfen werden.

Letztlich fehlt unserem System wohl noch immer der Leidensdruck, der beispielsweise in der Autoindustrie in den siebziger Jahren zur so genannten zweiten industriellen Revolution geführt hat. Die Erfahrung zeigt ja, dass erst dann alte Strukturen überwunden werden können, wenn dem Anpassungsdruck nicht mehr standgehalten werden kann. Unser vermachtetes und auf einer Misstrauenskultur aufgebautes Gesundheitswesen ist noch nicht ganz so weit, aber ich denke, wir stehen hier unmittelbar vor einer Wende. Politisch sind jedenfalls die ersten Weichen dafür gestellt, um entsprechend reagieren zu können. Es kommt jetzt auf die Akteure an.

Dr. Nick Schulze-Solce

Der Natur des Sache nach ist das Geschäft mit Versorgungssystemen ein Direktgeschäft. IV-Anbieter sind vor diesem Hintergrund für Pharma-Unternehmen ein neuer Kunde. Die Arzneimittelpreisverordnung gibt den Unternehmen aber nicht die Flexibilität um sich in diesen neuen Geschäftssektor mit ihren Produkten aktiv einzubringen. Hier klaffen Wunsch und Wirklichkeit im GMG auseinander. Pharma-Unternehmen und Apotheken können sich gar nicht in angemessener Weise an der Integrierten Versorgung beteiligen.

Für die Pharmafirmen ist es auch aus einem weiteren Grund nicht interessant, sich in IV-Gesellschaften zu beteiligen: Einfluss nimmt man entweder zu Recht, oder zu Unrecht. Beide Gründe lassen sich jedoch derzeit für uns nicht öffentlich kommunizieren. Es macht also aus meiner Sicht für ein Pharmaunternehmen keinen Sinn, mehr als Lieferant im Rahmen der Integrierten Versorgung sein zu wollen.

Prof. Dr. Klaus-Dieter Kossow

Was die inzwischen schriftlich formulierten Absichtserklärungen der Krankenkassen betrifft, ist die Situation positiv. Das gilt insbesondere für die beiden Vertragssysteme, die zwischen dem Hausärzteverband einerseits und der AOK Baden Württemberg bzw. der Barmer Ersatzkasse andererseits formuliert worden sind. Diese Verträge halte ich vom Konzept her beide für relativ kurzfristig realisierbar, so dass die Versorgungsverträge im Laufe des nächsten Quartals abgeschlossen werden und Anfang nächsten Jahres in Kraft treten könnten. Sehr positiv beurteile ich auch den großen Teil der Integrationsversorgung der ohne Zutun der Krankenkassen entwickelt wird und schon entwickelt ist. Es gibt ja mittlerweile kaum noch einen ärztlichen Zusammenschluss, der sich nicht um diese Fragen kümmert. Die meisten Ärzte wollen ja durch die Integrationsversorgung mehr Qualität, mehr Freude an der Arbeit oder mehr Wirtschaftlichkeit der Praxisführung erreichen. All das erreichen sie natürlich nicht nur durch Zusammenarbeit mit den Krankenkassen in Integrationsverträgen, sondern auch wenn sie den Praxisbetrieb untereinander wirtschaftlicher gestalten, wie das z.B. in Ärztehäusern oder Arztnetzen oder auch durch Zusammenarbeit mit Fachpersonal geschieht – beispielsweise im Bereich der Bewegungsanbieter oder der Diabetes-Schulung. Diese Trends sind mittlerweile so stark, dass man annehmen kann, dass sie von bleibender Natur sind. Im Grunde genommen wird also dieses System der externen Verträge ständig durch die bereits vorhanden Verträge und Kooperationen unter Leistungsdruck gesetzt. Ich könnte mir also sehr gut vorstellen, dass die Bearbeitung der Schnittstellen durch diese Prozesse viel mehr beschleunigt wird, als durch den Top-down-Prozess, wie er jetzt von der Barmer und der AOK angestoßen worden ist. Und zwar deshalb, weil dabei der Gewinn für alle Beteiligten unmittelbar wirkt.

Die KVen haben in diesem Prozess durchaus ihre Umorientierungsschwierigkeiten. Man muss aber auch sagen, dass sie im ersten Halbjahr dieses Jahres die Image-Gewinner sind. Alle haben nur geredet und am Grünen Tisch die Konzepte für die Zukunft gemacht, die KV hat allerdings die Umstellung durch das GMG mit Bravour bewältigt: Sie wussten als erste wie man mit den 10€ pro Patient umgeht, sie wussten als erste, was eine chronische Krankheit ist, haben als erste die Bevölkerung über die sehr komplexen Änderungen des GMG unterrichtet, haben die ganze Zeit die Notfallversorgung aufrecht erhalten, haben trotz vieler Verunsicherungen der Ärzte die Notdienstpläne durchgesetzt und haben sich dadurch eigentlich den Respekt der Bevölkerung verdient. Demgegenüber haben die wesentlichen Vertreter der Krankenkassen in Presse, Funk, Fernsehen und am Verhandlungstisch geredet, und sie machen mir nicht den Eindruck als könnten sie auch nur Teilfunktionen der KV ersetzen. Auch wenn man sich einzelne Verbände anguckt wie MEDI, dann sieht man auf den ersten Blick, dass sie keine Alternative zur KV darstellen. Selbst der Hausärzteverband, der eine mögliche Alternative wäre, macht davon keinen Gebrauch, weil er im Grunde genommen diese ganzen Vertragsverhandlungen mit den Kassen nur führt, damit die KV in die Puschen kommt (was ja auch zu gelingen scheint). Man kann also sagen, dass den KVen mindestens eine ernst zu nehmende Clearing-house-Funktion für die Vertragsabwicklung bleibt, und das würde notfalls auch funktionieren, ohne dass sie irgendwelche gesetzlichen Monopole bekommen.

Peter Reuschel

Für riskantes Eigenkapital braucht man mindestens eine Rendite von 30%, und wenn man schon kein Eigenkapital bekommt, bekommt man bei der derzeitigen Risikolage erst recht kein Fremdkapital. Damit steht das ganze Thema Integrierte Versorgung auf sehr wackligen finanziellen Füßen, denn die 1%-Regelung wird nicht reichen – auch weil die gesetzlich vorgesehenen Renditefristen zu kurz sind. Und obwohl ja schon oft und lange darüber diskutiert wurde, dass wir rechtliche Einheiten brauchen, die genug Umsatzpotential aufweisen, höre ich jetzt eher wieder Pessimismus zu diesem Punkt. Insgesamt glaube ich, dass nur über die Finanzierung von privaten Versicherungen, die etwas tun, weil sie die Veränderungen am Markt befürchten, Bewegung in die Sache gebracht werden kann, oder über private Klinikketten, die merken, dass sie im Zuge der Konsolidierung im Leistungserbringermarkt stärker über Einweiserbindungen agieren müssen. Das hängt aber auch davon ab, wie sich der Kapitalmarkt in Zukunft entwickelt. Die Pharmaindustrie geht das Thema nach meinem Dafürhalten zu passiv an und sieht den Trend zu pauschalierten Paketangeboten zu wenig. Für Ärzte und Ärztenetze sehe ich eher schlechtere Chancen, gerade weil sie im Grunde keine Möglichkeiten haben, das notwendige Kapital bereitzustellen.

Dr. Antonio Medina

Wir sind uns wohl alle darüber einig, dass die Integrierte Versorgung die einzige Möglichkeit der zukünftigen Versorgung ist. Allerdings haben wir in Deutschland ein historisches Strukturproblem. Wir müssen das vertikale preußische Denken und das Pfründedenken überwinden. Es muss jedoch noch einiges an Arbeit geleistet werden, wenn sich – erstens – die Akteure irgendwann nicht als Gegner, sondern als Partner verstehen sollen, und wenn – zweitens – in Zukunft die Gesunderhaltung und nicht die Behandlung von Krankheit als oberstes Gut gesehen werden soll. Dazu bedüfte es eines Paradigmenwechsels, und der müsste zunächst einmal in der Politik stattfinden. Es reicht nach meiner Einschätzung nicht aus, den Fuß mal leicht von der Bremse zu nehmen oder die Türe ein Stückchen zu öffnen.

Regionale, operative Strukturen halte ich für sehr interessant und sie sind als Keimzelle nicht zu unterschätzen, weil sich dort bereits ein gewisses Maß an Vertrauen etabliert hat. Die Partner kennen einander und empfinden sich nicht mehr in dem Maße als Gegner, als wenn eine Kooperation von oben verordnet worden wäre. Man wird ohnehin keine „nationalen Modelle“ auflegen können, denn in einer Großstadt wie Hamburg haben wir beispielsweise eine sehr hohe Versorgungsdichte, so dass die Patienten mühelos „mit den Füssen abstimmen“ können, während in ländlichen Strukturen Arztpraxen und Krankenhäuser vielfach eine gewisse Alleinstellung einnehmen. Auf dem Lande werden sich daher nach meiner Einschätzung auch am ehesten entsprechende Angebote etablieren.

Leistungsstarke und innovative Krankenhäuser mit einer definierten Kernkompetenz werden bei den Akteuren vermutlich die Nase vorn haben. Sie werden am ehesten genug Selbstbewusstsein haben, Randkompetenzen – unter Einbeziehung des Hausarztes als Türsteher – an niedergelassene Fachkollegen abzugeben. Umgekehrt sehen wir Hausärzte das Problem darin, dass der zusätzliche Aufwand, der auf uns zukommt, einerseits genau umrissen werden muss und andererseits nicht in reiner Administrationsarbeit enden darf.

Dr. Rötger von Dellinghausen

Die Integrierte Versorgung wird kommen. Davon bin ich fest überzeugt! Es ist zwar noch nicht ganz klar ist, in welcher Form und mit welchem Durchschlag, ich bin aber sicher, dass sie wesentliche Teile unserer zukünftigen Gesundheitsversorgung bestimmen wird. Wir als Offizin-Apotheker loten derzeit aus, welche Möglichkeiten es gibt, die öffentlichen Apotheken zu integrieren. Das wird nicht ganz einfach sein, denn alle bisherigen Versuche liefen eher darauf hinaus, Einsparungen zu Gunsten der Initiatoren solcher Netzwerke zu realisieren. Hierbei ging es insbesondere um Ärzte, obwohl die Frage des Geldes offiziell keine Rolle spielte. Ich glaube, dass auf Grund der Rechtslage die Apotheken nicht unbedingt vollständig eingebunden werden können, sondern nur punktuell. Das liegt auch daran, dass im §129 Absatz 8 festgelegt ist, dass die pharmazeutische Versorgung integrierter Versorgungseinrichtungen über eine Ausschreibung stattzufinden hat. Da dabei die Arzneimittelpreisverordnung unangetastet bleiben soll, wird die Auswahl dann über Qualitätsmerkmale stattfinden. Die Apotheken sind allerdings in das ganze System eingebunden und deswegen wird auch die Integrierte Versorgung nicht an ihnen vorbeigehen.

Die Krankenhausapotheken haben aus meiner Sicht nicht mehr die starke Bedeutung, die sie früher einmal gehabt haben. Ich habe fast den Eindruck, dass die krankhausversorgenden Apotheken derzeit die Stärkeren sind. Ich glaube auch, dass sich viele Krankenhäuser sich von ihren Apotheken verabschieden und diese Aufgaben auf öffentliche Apotheken übertragen. Dafür gibt es ja auch schon Beispiele. Diese öffentlichen Apotheken können durchaus das Knowhow einer Krankenhausapotheke bereitstellen, sofern es sich nicht um ein Haus mit mehreren tausend Betten handelt. Solche Krankenhäuser werden allerdings auch an ihren Apotheken festhalten – vor allem weil diese Apotheken auch andere Häuser mitversorgen können. Es wird also sicherlich ein Konkurrenzverhältnis geben – beispielsweise bei der Herstellung von Zytostatika –, aber ich denke, dass beide Apotheken ihren Part haben werden. Hier wird es auch, je nach Stärke der einzelnen Partner, auch immer wieder zu Verschiebungen kommen.

Dr. Veit Wambach

Nachdem wir ja selber integrierte Versorgung machen und einen Vertrag haben, sehen wir natürlich hier einen optimalen, im Grunde den einzigen Weg in die Zukunft. Wir kommen mit einer Finanzierung über Capitation zur ureigensten Aufgabe des Arztes zurück: „Ich habe hier einen Patienten, der hat ein bestimmtes Problem. Wie bekomme ich dieses Problem am besten in den Griff?“ So war es früher einmal, und man musste nicht irgendwelchen sinnentleerten Budgets hinterherlaufen. Die jetzige Regelung ist also ohne Frage wieder ein Schritt hin zur ärztlichen Kerntätigkeit! Es muss eine wesentliche Weiterentwicklung des Systems erfolgen, denn das bisherige System ist am Ende, und wir müssen uns wieder überlegen können, wie wir auf effiziente Weise die Probleme des Patienten in den Griff bekommen.

Aufgrund der Tatsache, dass es sich bei dem Gesetz, das auch die Integrierte Versorgung jetzt auf den Weg gebracht hat, um einen parteienübergreifenden Konsens gehandelt hat, ist auch das Argument nicht zutreffend, dass es hier vielleicht keine ausreichende Nachhaltigkeit geben könnte. Diesbezügliche Skepsis auf der Seite eventueller Geldgeber oder Finanzdienstleister kann ich nicht teilen. Ohnehin sind letztlich ausreichend Knowhow, Kompetenz und auch Geldmittel innerhalb des Systems vorhanden, um alle derartigen Dinge zu entwickeln. Man braucht kein zusätzliches Geld von außen.

Christoph Kranich

Gegenwärtig ist die Situation noch sehr unübersichtlich. Integrierte Versorgung droht ein zusätzlich komplizierendes Element zu werden, und sowohl die Patienten als auch wir vom Verbraucherschutz blicken immer weniger durch. Meine Hoffnungen an die Integrierte Versorgung sind allerdings, dass die Patienten mehr Einfluss und Mitsprache bekommen, dass sie mehr Vertrauen zu den kleinräumigeren Systemen bekommen, die dort dann aufgebaut werden, dass die Kooperation der Leistungserbringer – und zwar auch anderer, nicht-ärztlicher Disziplinen – besser wird, dass der Patient nicht in einzelne Indikationen zerlegt und im übrigen hin und her geschickt wird, dass Ärzte lernen, andere Therapien und Disziplinen einzubeziehen, dass sie also beispielsweise mit Physiotherapie oder mit Heileurythmie besser umgehen können, und ich habe schließlich auch die Hoffnung, dass Patienten durch die Integrierte Versorgung besser lernen zu beurteilen, was Qualität bedeutet. Denn derzeit kann man auf dem wilden Markt des Gesundheitswesens gar nicht einschätzen, wer gut arbeitet. Wenn ich aber in einem Netz der Integrierten Versorgung eingeschrieben bin und mein Hausarzt sagt mir, er habe immer gute Erfahrungen mit diesem oder jenen Krankenhaus gemacht und er arbeite deswegen mit diesem Haus zusammen, dann glaube ich das eher, als wenn es im „Focus“ steht. Es sollte also das Vertrauen in die Netzwerke und besonders in die Schnittstellen wachsen, denn damit würde sich dann auch mehr Vertrauen in die ganze Versorgungskette entwickeln, als es heute der Fall ist. Es könnten also konkret ein Qualitätsbewusstsein und eine Qualitätstransparenz gefördert werden.

Ich denke allerdings, dass die Frage geklärt werden muss, ob man Integrierte Versorgung nur nach wirtschaftlichen Kriterien machen kann. Wir brauchen meines Erachtens andere Perspektiven als ausschließlich finanzielle. Das Geld ist natürlich wichtig, und wir können nicht immer mehr Geld ins System pumpen, das sehe ich auch so. Aber wenn wir immer nur Änderungen machen, um Geld zu sparen, dann bin ich skeptisch, dass wir mit diesem Ansatz gute Qualität hinbekommen. Wir müssen uns um die Qualität selber kümmern, also um die Zufriedenheit der Patienten, um die Durchsichtigkeit des Systems. Und ich glaube, dass dann auch die Kosten sinken. Denn das ist ja eine alte Erkenntnis im Qualitätsmanagement: Wenn man die Qualität verbessert, dann senkt man auch die Kosten, wenn man aber die Kosten senkt, dann senkt man auch die Qualität. Man muss also an der Qualitätsschraube drehen, denn die Qualität ist die Schlüsselfrage. Für die Patienten ist schließlich nicht nur die Qualität selber wichtig, sondern auch die Einschätzbarkeit von Qualität. Was nützt es mir denn als Patient, wenn ich weiß, dass es eine tolle Qualitätssicherung gibt und die Krankenhäuser alle wissen, wie gut sie sind, aber ich selber weiß es nicht? Ich hoffe also, dass es mit der Integrierten Versorgung in absehbarer Zeit auch eine Übersicht über die Qualität der Leistungen in bestimmten Indikationsbereichen gibt.

Warren Todd

Wir registrieren in Amerika in den letzten Jahren einen immensen Anstieg chronischer Krankheiten, und wir haben diesbezüglich den Höhepunkt noch lange nicht überschritten. Das Dramatische dabei ist, dass unser System auf diese Situation nicht vorbereitet ist, und ich denke, das gilt auch für Deutschland. Die amerikanischen HMO´s können bislang noch nicht als integrierte Versorgung bezeichnet werden. Hier ging es bis jetzt eher um Kostenreduktion, und um Preisverhandlungen mit Ärzten und Krankenhäusern. Erst jetzt, 20 Jahre später fangen HMO´s an, auch das zu verkaufen, wofür sie eigentlich eingerichtet sind, nämlich Gesundheitsversorgung. Diese Fehlentwicklung war zunächst auch ganz verständlich, denn die Ärzte haben wirklich zuviel verdient und sie haben mit dem System auch nicht rationell gearbeitet. Disease Management setzt aber an einer ganz anderen Seite an, nämlich beim Patienten und bei seinen eigenen Bedürfnissen. Das ist ein grundsätzlicher Wandel mit dem wir jetzt erst anfangen. Hier bekommen dann die Outcomes eine ganz andere Bedeutung und die amerikanischen DMP-Gesellschaften werden schlicht nicht bezahlt, wenn hier ihre Zahlen nicht stimmen. Das ist ein grundsätzlicher Systemwechsel, denn ein Arzt hat ja noch nie auf sein Honorar verzichtet, wenn der Patient sich nach der Behandlung nicht besser gefühlt hat. In Japan beispielsweise werden Ärzte inzwischen dafür gezahlt, wie gesund ihre Patienten sind. Dadurch hat ein Arzt wirklich Interesse daran, dass sein Patient Gewicht verliert, oder die richtige Diät einhält oder seine Medikamente einnimmt. Also, dass wäre doch eine Möglichkeit, die Ärzte nach ihren Outcomes zu bezahlen, selbst wenn wir davon vielleicht noch Jahrhunderte entfernt sind. Noch immer sind wir daran gewöhnt, Ärzte nach Behandlungen zu bezahlen, und wir versuchen ihn nun durch Leitlinien und Qualitätssicherungsmaßnahmen zu überwachen. Aber diese Maßnahmen waren bisher nicht mit der Bezahlung verbunden. Ein Arzt konnte also in finanzielle Hinsicht sehr erfolgreich sein, und trotzdem eine unzureichende Qualität abliefern.

Wenn wir jetzt also mit der Umsetzung von Disease Management anfangen, dann sind wir erst am Anfang einer wirklichen integrierten Versorgung. Disease Management ist dafür gewissermaßen eine Art individuelle Mikrokosmos, kann aber damit den ganzen Prozess einer umfassenden Integrationsversorgung vorantreiben.

Thom Rasche

Die gegenwärtige Situation der Integrierten Versorgung? Grauenvoll! Das Problem bei der ganzen Angelegenheit ist – ganz platt aus der wirtschaftlichen Perspektive betrachtet –, dass 800 Mio. Euro irgendwo umherschwimmen und ausgegeben werden sollen, weil es diese 1%-Prozent-Regelung gibt. Es gibt also freie Liquidität, und jeder versucht jetzt irgendetwas auf die Füße zu kriegen. Nun mag es ja grundsätzlich gar nicht so schlecht sein, ein Anreizsystem aufzubauen, weil sich wohl nur über Geld die Dinge in solchen Dimensionen wirklich regeln lassen. Aber mit diesen freien Liquiditäten gehen natürlich eine Menge Auswüchse einher, und jeder meint nun, irgendwelche unsinnigen oder auch sinnigen Konzepte auf die Beine stellen zu müssen, die in ihrer Nachhaltigkeit noch lange nicht nachgewiesen oder in ihrer strategischen Bedeutung bewertet worden sind. Das heißt, jeder macht und tut in fast schon blindem Aktionismus, aber es gibt derzeit wenig konzeptionelle und wirklich funktionsfähige Überlegungen.

Auch aus einem anderen Grund ist die Nachhaltigkeit derzeit deutlich in Frage gestellt: Die gegenwärtige Regelung ist ja für drei Jahre angelegt, und ich finde diesem Zeitraum schon fast einen Witz, denn in drei Jahren fängt man gerade mal an, an der Oberfläche zu kratzen, und macht die allerersten Erfahrungen, in welche Richtung es ungefähr gehen könnte.

Ich kann gegenwärtig nicht genau einschätzen, was für eine Rolle die Krankenkassen eigentlich spielen und spielen sollten. Die Kassen sind ja keine Leistungserbringer, aber eigentlich müssten alle Konzepte stärker von ärztlicher Seite und auch von den Krankenhausverwaltungen angetrieben werden und eben nicht von der Kassenseite. Sinnvollerweise muss ja der Part der Leistungserbringer die eigentliche Triebfeder des Geschehens sein. So wie das Modell aber politisch aufgebaut ist, gibt es für die Akteure keinen Anreiz, die Entwicklung voranzutreiben – bis auf die Krankenhausverwaltung, die sich vielleicht dieses eine Prozent zurückerobern möchte. Aber für die Mediziner? Wo ist da der Anreiz?

Es ist eine schwierige Frage, wie man dieses falsch konzipierte Modell auf vernünftige Füße stellen kann. Aber ich fürchte, hier muss man bei den Grundlagen unserer sozialen Sicherungssysteme ansetzen. Das geht natürlich auch nicht über Nacht. Auf jeden Fall müssen Anreizsysteme für die Mediziner kreiert werden. Das Entscheidende wird sein, das zerstrittene Dreieck zwischen ambulanter Versorgung, stationärer Versorgung und Kassen in eine harmonischere Bewegung zu bekommen, und das geht eigentlich nur über Geld. Wir müssen also das System so umkrempeln, dass der Markt selbst letztlich ein integriertes Versorgungssystem kreiert. Der Markt muss sagen: „Das ist ein sinnvolleres System, damit kann ich effizienter und kostengünstiger bessere Qualität liefern.“ Wenn das der Markt fordert, dann entsteht Integrierte Versorgung von alleine.

Christiane Vössing

Die Entwicklung einer „common language“ zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern, das Bewältigen der Sektorgrenzen im Kopf ist ein zeitraubender aber unabdingbarer Schritt auf dem Weg zu einer funktionierenden Integrierten Versorgung. Nur wenn eine Win-Win Situation für alle Beteiligten geschaffen, Vertrauensvorschuss gewährt wird und sich Versicherer und Versorger als Team begreifen, kann Integrierte Versorgung erfolgreich sein. Dieses Klima zu schaffen bedarf es vieler Gespräche und Verhandlungen und damit eben auch Zeit. Ebenso, wie das Finden geeigneter Partner. Aus der Vielzahl von Ideen und Initiativen die zukunftsweisenden und strategisch wichtigen Projekte zu filtern ist eine Herausforderung, die eingehende Prüfung und Bewertung erfordert. Denn im Mittelpunkt jeder Integrierten Versorgung stehen die Patienten, die gewachsene Anspruchshaltung (freie Arztwahl, Maximalversorgung etc.) mitbringen und Kontinuität der Versorgungsstrukturen erwarten.

Neben diesen Herausforderungen kommen viele operative Unsicherheiten in der Umsetzung zum Tragen. Vergütungs- und Datenströme müssen definiert und in bestehenden Systemen abgebildet werden. An dieser Stelle sind aufbauorganisatorische und datentechnische Voraussetzungen zu schaffen, die mit bestehenden Anforderungen (§ 301 SGB V, Kontenplan etc.) in Einklang zu bringen sind.

Diese Faktoren sind mit ein Grund, warum bis zur Jahresmitte 2004 erst wenige Verträge tatsächlich abgeschlossen und veröffentlicht wurden. Die Erfahrungen der Bundesknappschaft innerhalb des knappschaftlichen Verbundsystems und auch bei den ersten Schritten außerhalb zeigen, dass derartige Hemmnisse erfolgreich überwunden werden können. Die Integrierte Verssorgung so wie wir sie derzeit umgesetzt haben, bringt uns eine Kostensenkung um 10%. Wir haben dafür vor allem auch an der Kommunikation innerhalb der Knappschaftsnetze gearbeitet. Inzwischen sind wir an einem Punkt angekommen, wo alle Beteiligten der Patientenversorgung gemeinsam miteinander Strategien entwickeln. Bedingung dafür war vor allem eine in regelmäßigen Abständen stattfindende Vollversammlung („Netzwerkkonferenz“), die von einem hauptamtlichen Netzwerkkoordinator zusammengerufen und geleitet wird. Grundlegende Bedingung für Integrierte Versorgung ist, dass alle Beteiligten am Erfolg beteiligt werden.

Es hat sich gezeigt, dass die Verhandlungen der Verträge nur der erste Schritt zu einer funktionierenden Integrierten Versorgung sind. Dauerhafte Begleitung eines Projektes und professionelle Unterstützung in Managementprozessen sind ein wichtiger Erfolgsfaktor. Die Rolle der Knappschaft als Mitgestalter der Versorgung hat sich für die bestehenden Verbundnetze der Integrierten Versorgung jedenfalls bewährt.

Die Veranstaltung war gleichzeitig der inhaltliche Teil der Jubiläumsfeier von Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH.

Vor 15 Jahren hatte sich die „GesundheitsConsult“ als Teil eines gemeinnützigen Vereins „Werkstatt Gesundheit“ aus Forschungsprojekten am Institut für Medizinsoziologie des Universitätsklinikums Eppendorf in Hamburg heraus als „Offspring“ gegründet. 1992 war dann daraus die Hildebrandt GesundheitsConsult entstanden, die dann ab 1995 in der Rechtsform einer GmbH sich weiter entwickelte. Heute ist die Beratungsfirma Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH eine der bekanntesten Organisations- und Strategieberatungsfirmen am Gesundheitsmarkt.

Über 300 Gäste feierten am 11.6. mitten im Park Planten un Blomen in Hamburg das Jubiläum. Ehemalige und laufende Klienten aus dem ganzen Bundesgebiet, über 50 Alumni und aktuelle Mitarbeiter und viele Freunde und Kollegen aus Beratung und Gesundheitswissenschaften tanzten bis in den frühen Morgen …