Der MORBI-PROFILER - ein innovativer HGC-Beratungsansatz für Krankenkassen zur Ermittlung ihres Morbiditäts- und Kostenprofils

Am 10. Januar diesen Jahres hat das Bundesversicherungsamt das vom wissenschaftlichen Beirat erstellte Gutachten zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs veröffentlicht. Darin sind die 80 Krankheiten unter Darlegung der Methodik aufgeführt, deren Behandlungskosten zukünftig im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich berücksichtigt werden sollten.

Auf Basis dieser Empfehlung und nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen wird das Bundesversicherungsamt bis zum 1. Juli 2008 die Liste mit allen zu berücksichtigenden Krankheiten endgültig festlegen.

Ab dem 1. Januar 2009, also mit dem Start des Gesundheitsfonds, erhalten die Krankenkassen dann für die ausgewählten Krankheiten Zuschläge, mit denen der durchschnittliche Versorgungsbedarf ausgeglichen werden soll.

Die Vorlage des lange erwarteten Gutachtens wurde als wichtiges Zwischenziel auf dem Weg zum Gesundheitsfonds allgemein begrüßt. Allerdings ist – wie zu erwarten – auch bereits erste Kritik an der Auswahl der Krankheiten geäußert worden. Unabhängig davon, welche 80 Krankheiten sich in der endgültigen Auswahl befinden werden: alle Krankenkassen müssen schon jetzt ein Interesse daran entwickeln, die Morbiditäts- und Kostenstruktur ihrer Versicherten zu kennen, um vor dem Hintergrund der Einführung des Gesundheitsfonds strategische Maßnahmen ableiten zu können.

Gemeinsam mit dem Unternehmen Panoratio Database Images aus München hat HGC eine Lösung erarbeitet, die hierbei unterstützend eingesetzt werden kann. Dabei nutzt der so genannte MORBI-PROFILER die von Panoratio entwickelte Portable Database Image (PDI)-Technologie, mit der große Datenmengen interaktiv analysiert werden können. In einem mehrstufigen Vorgehen werden mit Hilfe der Softwareprodukte von Panoratio kassenindividuelle GKV-Routinedaten zielgerichtet im Hinblick auf den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich ausgewertet.

In einem ersten Schritt wird das Morbiditätsprofil der Krankenkasse analysiert, indem alle von den 80 Krankheiten betroffenen Versicherten entsprechend der im Gutachten vorgestellten Systematik ermittelt werden. Hierbei können auch regionale Besonderheiten in Bezug auf die Prävalenzen in den einzelnen Diagnosegruppen dargestellt und Vergleiche mit bundesdeutschen Durchschnittswerten vorgenommen werden.

Anschließend wird ein Kostenprofil herausgearbeitet: die gesamten Leistungsausgaben für die betroffenen Versicherten (oder auch die Kosten eines Sektors) werden über ein Regressionsverfahren den 80 Krankheiten zugeordnet. Relativ zum Mittelwert werden Kostenabweichungen zum morbiditätsadjustierten Durchschnitt für jeden Versicherten berechnet, um so Kostenvariationen und Hochkostenfälle analysieren zu können. Nach Bekanntgabe der Ab- und Zuschläge der Krankheiten durch das BVA im Sommer können dann unmittelbar Deckungsbeiträge für die Diagnosegruppen bestimmt werden. Darüber hinaus kann ein Vergleich mit den auf Bundesebene ermittelten Durchschnittswerten erfolgen, um die Position der eigenen Krankenkasse besser beurteilen zu können.

Mit den Softwareprodukten von Panoratio wird somit die Grundlage für eine morbiditäts-orientierte Analyse der Versicherten und für eine Simulation der zukünftigen Kosten- und Erlössituation geschaffen.

In Ergänzung hierzu bieten wir auch an, gemeinsam mit einem Kooperationspartner die Analyse auch über die 80 Krankheiten hinaus zu erweitern. Dazu werden alle Versicherten mit dem auch vom wissenschaftlichen Beirat eingesetzten DxCG-Patientenklassifikationssystem in klinisch homogene Gruppen eingeteilt, die im Hinblick auf ihre Kostensituation analysiert werden können.

In Workshops erläutert HGC in einem dritten Schritt die Ergebnisse der Analysen mit dem MORBI-PROFILER, erarbeitet gemeinsam mit den Krankenkassen Ansatzpunkte für eine strategische Positionierung ab 2009 und leitet Handlungsempfehlungen für die unterschiedlichen Versichertengruppen ab. Vor dem Hintergrund der Analysen können erste Kosten-Nutzen-Abschätzungen für den gezielten Einsatz von Präventions- und Interventionsmaßnahmen erstellt und geeignete Controllinginstrumente entwickelt werden.

Der Einsatz des MORBI-PROFILER und die Bestimmung des Morbiditäts- und Kostenprofils ermöglichen einer Krankenkasse vor dem Hintergrund der Einführung des Gesundheitsfonds – auf der Grundlage einer detaillierten Analyse von Risiko- und Wirtschaftlichkeitspotenzialen – somit die datenbasierte Entwicklung einer Unternehmensstrategie für 2009 und die Ableitung eines differenzierten Maßnahmenpakets.

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Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH
Herrn Dipl.-Kfm. Peter Saade
Consultant
Borsteler Chaussee 53
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